Médico conta bastidores do "lobby farmacêutico"
Daniel Carlat
Era um dia frio de outono na Nova Inglaterra, em 2001, e o amistoso representante da Wyeth Pharmaceuticals me visitou em meu consultório em Newburyport, Massachusetts, para me convidar a fazer palestras a outros médicos sobre o uso do Effexor XR como remédio para a depressão. A Wyeth forneceria as ilustrações para as palestras e me pagaria um curso que me ensinaria a falar melhor em público.
Eu visitaria os consultórios de outros médicos na hora do almoço e receberia US$ 500 por sessões de almoço informativo. Os honorários subiriam para US$ 750 caso eu tivesse de viajar mais de uma hora de carro. A empresa bancaria uma viagem de "treinamento de professores" a Nova York, onde eu seria mimado em um hotel da região central de Manhattan por duas noites, além de receber um "honorário" adicional.
Eu tinha um consultório psiquiátrico movimentado, e minha especialidade era a psicofarmacologia. Conhecia bem o Effexor, e havia lido estudos recentes segundo os quais o medicamento poderia ser ligeiramente mais eficiente que os remédios conhecidos como SSRI, os antidepressivos mais comuns - Prozac, Paxil e Zoloft, por exemplo.
"SSRI" quer dizer inibidor de regeneração seletiva de serotonina. O remédio eleva a presença do neurotransmissor serotonina, um produto químico que o cérebro produz e ajuda a regular nossos humores. O Effexor estava sendo comercializado como inibidor duplo de regeneração, o que significava que ele elevava ao mesmo tempo a serotonina e a norepinefrina, outro neurotransmissor.
A teoria promovida pela Wyeth era a de que dois neurotransmissores com certeza seriam melhores que um. Eu já havia receitado Effexor a diversos pacientes, e o remédio me parecia trabalhar no mínimo tão bem quanto os SSRI.
Se eu fizesse palestras a clínicos sobre o Effexor, arrazoei, não estaria violando a ética. A Wyeth talvez se beneficiasse, mas os demais médicos também obteriam vantagens, porque receberiam mais informação sobre um bom remédio.
Poucas semanas mais tarde, minha mulher e eu estávamos no saguão do luxuoso Millenium Hotel, em Manhattan. Na recepção, me foi entregue uma pasta que continha o cronograma das palestras, um convite para diversos jantares e recepções, além de dois ingressos para um musical da Broadway.
Comecei a sentir certa dor na consciência. O dinheiro investido parecia excessivo, se o objetivo do grupo farmacêutico era simplesmente que eu instruísse os médicos que trabalham em pequenas cidades ao norte de Boston.
Na manhã seguinte, começou a conferência. Cerca de uma centena de psiquiatras, de diversas regiões dos Estados Unidos, estavam presentes. Na agenda, havia palestras de alguns dos mais respeitados acadêmicos do ramo, entre os quais Michael Thase, da Universidade de Pittsburgh, o pesquisador que, trabalhando quase sozinho, havia colocado o Effexor no mapa, com um grande projeto de meta-análise, e Norman Sussman, professor de Psiquiatria da Universidade de Nova York, que servia como mestre de cerimônias do evento.
Eles subiram ao palco para descrever o inovador trabalho que haviam realizado ao sintetizar dados de mais de dois mil pacientes envolvidos em estudos de comparação entre o Effexor e os SSRI. Thase revisou os resultados da meta-análise.
Depois de cuidadosamente obter e processar dados de oito testes clínicos diferentes, Thase publicou uma constatação verdadeiramente significativa: o Effexor causava remissão em 45% dos pacientes, ante índices de 35% para os SSRI e de 25% para os placebos.
Caso o Effexor fosse de fato mais efetivo que os SSRI, isso na prática representaria uma revolução na psiquiatria, e poderia gerar lucros polpudos e não planejados para a Wyeth. Thase mencionou uma série de possíveis críticas aos seus resultados, e as refutou de maneira convincente.
Por exemplo, observadores céticos haviam apontado que Thase era um consultor pago da Wyeth, e que os dois co-autores de seu estudo eram funcionários da empresa. A isso, ele respondeu que havia trabalhado com todos os dados disponíveis na empresa sobre os medicamentos em questão, sem escolher os estudos mais favoráveis ao Effexor.
Outra objeção era a de que, embora o estudo fosse identificado como comparação entre o Effexor e os SSRI em geral, na verdade a maioria dos dados comparavam o Effexor a um concorrente específico na outra categoria, o Prozac.
Mas Thase anunciou que, depois do estudo original, ele havia estudado dados sobre o Paxil e outros medicamentos, e que havia constatado diferenças semelhantes nos índices de remissão. Para seu estudo, Thase escolheu o que, na época, era um indicador incomum no que tange aos resultados de tratamento com antidepressivos: a "remissão", em lugar da medida padrão de eficiência, conhecida como "resposta".
Nos testes de medicamentos antidepressivos, "resposta" é definida como uma melhora de 50% nos sintomas de depressão, enquanto "remissão" é definida como recuperação "completa". Thase apontou que, mesmo que remissão fosse definida de maneiras diferentes, o Effexor superava os resultados dos SSRI em todos os casos.
O próximo palestrante, Norm Sussman, recebeu o bastão de Thase e estudou o conceito de remissão de maneira mais detalhada. Sussman apresentou sistematicamente o "maço de slides" da Wyeth - os slides preparados pela empresa que deveríamos usar em nossas apresentações.
Se Thase interpretou o papel de estudioso fascinante, Sussman era o populista envolvente, traduzindo alguns dos conceitos de pesquisa mais secos em termos que nossa audiência, formada por clínicos, conseguiria compreender.
"O paciente está fazendo tudo que costumava fazer antes da depressão?", ele perguntou. "Está se saindo ainda melhor do que antes? Isso é remissão". Para nos convencer ainda mais, ele destacou um slide que demonstrava que pacientes em remissão tinham menos chance de recaída ou de novos episódios depressivos do que pacientes que simplesmente exibissem "resposta".
No que tange aos efeitos colaterais, o maior problema do Effexor era a possibilidade de que causasse hipertensão, um efeito colateral que os SSRI não provocam. Sussman nos mostrou dados de testes clínicos indicando que, em baixa dosagem, cerca de 3% dos pacientes que tomavam Effexor sofriam de hipertensão, ante 2% dos pacientes que receberam placebos.
A diferença entre o medicamento e o placebo era de apenas 1%, ele comentou. A leitura dos dados que ele apresentou era precisa. Mas revendo as anotações que fiz, agora, percebo, no entanto, que outra maneira de descrever aqueles números seria afirmar que a chance de hipertensão entre os usuários do Effexor era 50% mais elevada do que entre os usuários do placebo.
Sabia que aquelas palestras não representavam de forma alguma um processo imparcial de instrução médica, e que aquilo que os palestrantes nos estavam dizendo representava uma visão de marketing. Mas quando alguém o convida para uma viagem a Manhattan, com todas as despesas pagas, e o coloca entre os profissionais mais respeitados em seu campo, é inevitável que você desative ao menos parcialmente o seu senso crítico.
No final da última palestra, todos recebemos envelopes ao sair da sala. Dentro deles, havia cheques no valor de US$ 750. Era hora de aproveitar a cidade. Quando voltei ao meu consultório em Newburyport, já havia duas mensagens de representantes locais da Wyeth em minha secretária eletrônica, me convidando para fazer apresentações em consultórios de médicos locais.
Eu estava a ponto de me tornar parte da legião de 200 mil médicos norte-americanos que recebem pagamentos das empresas farmacêuticas para divulgar os medicamentos que elas fabricam. Presumi que os representantes me houvessem escolhido devido a minhas qualidades profissionais ou pessoais.
A primeira palestra que fiz me fez reconquistar o equilíbrio. A recepcionista abriu a divisória de vidro e perguntou se eu tinha hora marcada. "Estou aqui para fazer uma palestra", respondi. "Ah, você veio para o almoço do remédio", ela rebateu.
Eu havia sido classificado instantaneamente como uma parte de um almoço cujo objetivo era convencer o médico a receitar determinado medicamento. O representante do laboratório que havia marcado o almoço estava quase sempre presente, em todas essas ocasiões, e era quase sempre uma mulher atraente que providenciava bandejas de sanduíches finos para alimentar os convidados.
Quando o número de médicos presentes atingia massa crítica, era minha hora de entrar e iniciar a palestra, distribuindo o material que eu havia criado com base nos slides oficiais. Eu discutia a importância do conceito de remissão, as bases do estudo de Thase, a dosagem do remédio a ser prescrita, os efeitos colaterais, e fazia uma rápida revisão sobre outros antidepressivos.
Embora tivesse algumas dúvidas, me senti impressionado com a vantagem de 10% em índices de remissão do Effexor zobre os SSRI. A vantagem parecia significativa o bastante para compensar os efeitos colaterais mais graves do Effexor.
À medida que as representantes e eu começamos a nos conhecer melhor, elas passaram a me tratar como um colega da equipe de vendas. Eu recebia faxes antes das palestras, com informações sobre médicos específicos. Em minha ingenuidade, me espantei com o nível de detalhe que os fabricantes de medicamentos conseguem acumular sobre as vidas dos médicos e seus hábitos ao receitar.
Perguntei às representantes com quem trabalhava sobre isso, e elas me disseram que recebiam relatórios que indicavam o que os médicos locais haviam receitado a cada semana. O processo é conhecido como "garimpagem de dados de receita", e empresas especializadas no mercado farmacêutico, tais como a IMS Health e a Verispan, adquirem dados sobre receitas atendidas por farmácias locais, e depois os reformatam e revendem a empresas farmacêuticas.
A informação a seguir é transmitida aos representantes das companhias, que a empregam para desenvolver estratégias personalizadas de venda. Isso pode incluir a seleção de médicos a procurar, bem como ajudar o processo de venda de outras maneiras.
Por exemplo, Shahram Ahari, ex-representante farmacêutico da Eli Lilly, fabricante do Prozac, e agora pesquisador na Escola de Farmácia da Universidade da Califórnia em San Francisco, declarou em artigo publicado no Washington Post que, quando trabalhava como representante, usava os dados de receitas para descobrir que médicos estavam receitando concorrentes do Prozac, como o Effexor, e em seguida, em sujas conversas com eles, destacava as características específicas do Prozac que exibiam contraste favorável com o medicamento concorrente, tais como a facilidade dos pacientes para deixar de lado o remédio, comparada às dificuldades que os usuários sentem ao suspender o uso do Effexor.
Nos meses que se seguiram, fiz muitas palestras. Nesse meio tempo, continuei acompanhando a literatura farmacêutica relacionada ao Effexor, e comecei a perceber que nem todas as notícias eram positivas. Quando surgiram mais dados comparando o Effexor aos SSRI, ficou aparente que a vantagem de remissão do Effexor era menor do que a alardeada - mais próxima de 5% do que de 10%.
Também descobri outras críticas ao trabalho de meta-análise desenvolvido por Thase. Por exemplo, alguns pacientes que participaram de estudos originais do Effexor haviam usado os SSRI no passado e presumivelmente não responderam bem a eles.
Isso significava que a população envolvida no estudo poderia ter sido semeada já de início com pacientes resistentes ao tratamento com os SSRI. Não mencionei nada disso em minhas palestras, mas estava começando a enfrentar problemas quanto aos aspectos éticos do meu silêncio.
Um dos momentos mais desconfortáveis surgiu quando fiz uma apresentação diante de um grupo de psiquiatras. Ao me referir a um grande estudo pago pela Wyeth, informei que os pacientes só eram passíveis de hipertensão caso usassem Effexor em dosagem superior a 300 miligramas diários.
"Mesmo?", disse um dos psiquiatras. "Já encontrei hipertensão em dosagens mais baixas, entre meus pacientes". "Suponho que isso seja possível, mas é uma ocorrência rara, na dosagem normalmente usada em antidepressivos", respondi.
Ele franziu a testa e fez que não com a cabeça: "Não é isso que testemunhei". Procurei na pasta em que guardava alguns dos principais estudos sobre o Effexor, para o caso de surgirem questões como essa. De acordo com um estudo, o índice de hipertensão arterial era de 2,2% entre os pacientes tratados com placebo e de 2,9% entre os que usavam Effexor em dosagem inferior a 300 miligramas diários.
Os pacientes que usassem dosagem superior a 300 miligramas tinham risco de hipertensão de 9%. Eu havia mencionado os dados exatamente como o estudo os apresentava. Mas não mencionei as limitações dos dados. Não mencionei, por exemplo, que se o foco fosse aplicado a pacientes com dosagem de entre 200 e 300 miligramas diários, uma dosagem comum na prescrição do remédio, a incidência de hipertensão era de 3,7%.
A careta do psiquiatra naquela palestra ficou em minha memória. Imaginei se ele me via como aquilo que eu temia ter me tornado - um representante farmacêutico com diploma em medicina. Dados os cheques de US$ 750 por uma conversa com outros médicos, eu estava certamente ganhando dinheiro fácil.
Era como um vício, não foi fácil abandonar o hábito. Havia outro problema. Pacientes que suspendiam o tratamento com o remédio estavam reportando sintomas como tontura e náuseas severas, sensações bizarras de choque elétrico em suas cabeças, insônia, tristeza e choro.
Começou a gradualmente ficar claro que se tratava de sintomas causados pela abstinência. Na reunião da Wyeth em Nova York nos haviam assegurado de que os sintomas causados por abstinência não eram comuns, no Effexor, e em geral era possível evitá-los por meio de uma redução gradual da dosagem.
Mas, em meu consultório, era comum que essa idéia não funcionasse, e os pacientes estavam sofrendo para largar o remédio. Isso me fez pensar duas vezes antes de receitá-lo, dali por diante. Em minhas palestras, eu mencionava os dois aspectos da questão, afirmando que os sintomas causados pela abstinência podiam ser fortes mas que "em geral" eram evitáveis.
Não havia dados sólidos publicados, e me convenci de que estava dizendo "a maior parte" da verdade. Comecei a desenvolver mais e mais reservas quanto a recomendar o Effexor como remédio de "primeira linha". Na minha próxima palestra de almoço, mencionei, perto do final da apresentação, que existia a possibilidade de que os SSRI fosse igualmente eficientes no combate à depressão.
Senti-me ousado, mas deixei o consultório com uma sensação de integridade restaurada. Alguns dias mais tarde recebi uma visita do mesmo gerente regional que me havia oferecido o trabalho. Sempre agravável, ele disse que "as representantes contaram que você não foi tão entusiástico sobre o nosso produto, na última palestra.
E eu respondi que nem o Dr. Carlat marca pontos em todas as partidas. Você anda doente?" A mensagem do gerente não poderia ter sido mais clara: eu estava sendo pago para recomendar o remédio deles. Caso deixasse de fazê-lo, minha contribuição já não interessaria à empresa.
Um ano depois de começar a fazer palestras para laboratórios farmacêuticos, deixei o trabalho. Ganhei cerca de US$ 30 mil em renda adicional, com essas palestras, um acréscimo significativo aos US$ 140 mil anuais que eu faturava com meu consultório.
Agora, publico um boletim de educação médica para psiquiatras que não é financiado por empresas farmacêuticas, e tenta avaliar as pesquisas e as alegações de marketing sobre remédios. Continuo a atender pacientes, e a receitar o Effexor.
Pensando no ano que passei trabalhando para a Wyeth, me pergunto se representar a empresa me levou a fazer coisas que não deveria. Meu conselho teria convencido médicos a fazer más escolas de medicamentos, e com isso teriam seus pacientes sofrido de maneira desnecessária?
Talvez. Estou certo de que persuadi muitos médicos a receitar o Effexor, o que pode ter contribuído para problemas de pressão e sintomas causados pela abstinência. Por outro lado, talvez esses pacientes tenham melhorado mais de suas depressões do que seria o caso com um SSRI. Não muito provável, mas ao menos é possível.
(Daniel Carlat é professor assistente de Psiquiatria Clínica na Escola de Medicina da Universidade Tufts e editor do Carlat Psychiatry Report.)